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居家养老和社区养老的问题主要是相应的配套支持体系不完善、服务平台缺乏、设施网点不够、服务能力不强。
一、政府主导的职责与定位
“政府主导”应该体现在三个方面：制度规划、顶层设计；资金筹措、设施建设；开放市场、强化监管。但目前我们对“政府主导”的理解和落实不到位，政府缺位与越位并存。政府既是政策制定者，又是服务提供者和监管者，不同程度地存在政策“缺位”和职能“越位”问题。一方面，养老服务业涉及到生产、流通、经营、消费等各个环节，不是民政、老龄委所能承担的，需要发改、财政、人力社保、规划、工商、国土、地税、卫生、金融等部门相互协同，形成合力。而恰恰在这方面政府对应履行的基本公共服务职能的认识不到位，职能部门对养老事业缺少统筹规划和顶层制度设计，职责不清晰，导致养老服务业发展迟缓，老年人日益增长的多样化服务需求与市场供给单一、滞后的矛盾日益显现。另一方面，“政府主导”的服务带有明显的“计划经济”特点，习惯以指标设定代替实际需求，鼓励、引导社会力量投入养老服务的机制不健全，缺乏系统的、具有可操作性的市场准入与监管的制度规范。
创新推动机制没有形成。一些地方政府对养老服务体系建设组织协调不够，对重大问题、难点问题，缺少协调解决机制；对政府已经出台的行业发展规划，缺少强有力的落实举措；对亟须解决的养老服务设施布局专项规划，迟迟未能出台，养老服务体系建设整体水平不高。创新发展不足，政府鼓励民间资本参与的办法不多，政策文件多限于套搬，缺少自己的特色。公办养老机构在经营方式上存在大包大揽的思想，缺少市场机制，政府既要负责建设，又要保障运行，还要承担风险，制约了公办养老机构的有效运行，许多地区平均入住率仅为20％，少数县区还不足10％，优质资源未能充分发挥作用。
二、养老服务投入不足，信贷支持缺位，投放结构失衡
地方财政投入养老服务体系建设资金不足，主要靠社会福利彩票公益金补助。部分县级政府尚未建立民办养老机构建设运营补贴、经济困难老人养老服务补贴及城乡社区居家养老服务中心建设运营补贴制度，已建立养老机构建设运营补贴制度的补贴标准普遍偏低，难以调动社会力量积极性。金融支持养老服务体系建设力度不够，创新性的养老金融产品研发滞后，民办养老机构融资渠道不畅，政策虽有支持但落地难。民办养老机构绝大多数为非营利性质，现有政策规定民办非企业单位房产不能抵押，贷款难。统计显示，全国在养老服务方面的财政投入不到整个预算内财政收入的3％。加之一些地方和部门对人口老龄化的严峻形势估计不足，对养老服务的财政投入不足。
三、养老服务体系不完善
机构养老发展不平衡。机构养老的问题主要是设施资源不足、布局不合理。一是城乡之间发展不平衡。各地市县两级养老服务机构发展较快，乡镇养老服务机构建设起步晚、水平低，城乡养老机构发展不协调。规模大、条件好的养老机构大多建在城区，而农村敬老院，位置偏远，交通不畅，有的用房陈旧，设施简陋，且仅对五保老人开放，服务对象狭窄。二是公办、民办之间发展不平衡。民办机构普遍规模小、层次低、设施简。有关资料显示，目前，全国每千名老年人拥有养老床位21．5张，不仅低于发达国家50‰—70‰的平均水平，也低于一些发展中国家的水平。三是护养之间发展不平衡。目前“医养结合”养老模式政策框架还未完全建立，养老机构提供的服务多偏重于生活服务和日常护理，缺乏医疗康复服务，护理型床位占比只有20％；收费、报销等标准还不明晰，与医保报销政策衔接还不够紧密，政策导向性不强，导致基层医疗机构对开展“医养结合”服务还存在一定畏难和观望情绪，目前开展相关服务的机构数量还较少。大多数基层医疗机构，特别是乡镇卫生院的“医养融合”服务模式主要还停留在相对简单的托管养老机构医疗服务上，没有深入开展其他各种模式的“医养融合”服务。
同时，社区居家养老功能偏弱。居家养老和社区养老的问题主要是相应的配套支持体系不完善、服务平台缺乏、设施网点不够、服务能力不强。社区和居家养老方面的日常护理、日间照料、生活服务、健康支持、老年餐桌等需求，还有很大的缺口。社区和居家养老服务在区域、城乡之间发展不平衡，农村养老服务基础差、起步晚，面临问题更为突出。一是运行困难。居家养老服务中心建成后给予的资金补助为一次性投入，缺乏长效的投入机制，加之没有统一的服务和评估标准，多数中心建成后即成了摆设。农村社区问题更为突出，作用基本没有发挥。二是功能单一。少数正在运行的服务中心，工作大多由社区干部承担，普遍存在人力不足、场所缺乏、设施较差的问题，仅能够提供文化娱乐等单一服务，日间照料、精神慰藉、医疗护理等多元化服务模式没有形成。三是水平不高。社区居家养老工作处于起步阶段，群众知晓率低，企业和中介组织参与度更低，缺少社会力量的支持和配合。有的县区居家养老呼叫服务中心形同虚设。
四、民间力量参与不充分
目前，我国养老服务还没有形成政府主导、政策扶持、社会主体、多元发展、市场运营、产业方向的态势，养老服务社会化程度较低，政府对社会力量参与养老服务业的政策支持力度还有待加强。目前，民办养老机构发展制约因素较多：一是养老用地政策落实难。营利性养老机构优惠政策模糊，国家现行税费、捐赠优惠政策等仅限于非营利性养老机构，营利性养老机构的积极性没有调动起来。民办养老机构大都以租借的厂房、学校或用自有住房的形式开办，一些地方政府并不愿意将好的土地优惠供应给经济效益偏低的养老服务机构。二是政策落实难。投资养老服务业的审批手续繁杂，社区托养、家庭护养等服务未列入工商登记相关类目，无法获批经营许可，造成部分养老服务实体资质不明，准入门槛较高，影响了更多的养老服务商进入养老服务行业，未能发挥政策在引导社会力量投入养老事业的作用。虽然有关文件中明确要求对社会福利机构在融资、用电、用水、通信等方面给予优惠政策，但由于种种原因，有的在实际执行中难以落实。三是民间资本运营养老机构难。民间资本开办经营养老服务机构普遍存在投资大、利润低、回收慢等问题，导致民间资本不愿投向养老服务业。民办养老机构租房成本大，占到其年经营投入的60％到70％，加之收费标准低，导致大量资金沉淀，无力投入改善硬件设施，提高服务水平。投入大、周期长、回报少的现状，亏损运营的也占相当比例，严重影响了社会资本参与的积极性。
与此同时，支持发展民办养老机构和加强安全监管也陷入两难选择。目前，资金短缺、抵御市场风险的能力弱是困扰民办养老机构的普遍性问题。近年来，各地政府按照国务院 《关于加快发展养老服务业的若干意见》要求，积极培育发展社会力量举办养老机构。民办养老机构由于利润低、前期投资大、回收时间长、入住率低等原因，大多处于收支相抵或入不敷出的境况。特别是中小型民办养老机构主要是租赁老旧建筑改造，消防条件难以达标，多数养老机构设施存在消防安全隐患或不符合老年人建筑设计规范，民政部门作为行业主管部门，存在培育发展民办养老机构和加强安全监管的两难选择。
五、养老服务队伍建设滞后，专业化程度不高
养老服务人力资源匮乏，养老服务专业人才缺口大，整体素质偏低。一是从业人员结构不合理。养老护理人员整体年龄偏大，大多在50岁左右，文化程度不高，专业知识不足、护理理念落后、技能单一。多数民办养老机构有资质的护理人员占比低于30％，取得高级护理员资质的为数极少。二是护理队伍不稳定。许多地区养老机构服务人员薪酬待遇平均在1500元上下，且劳动强度大，工作责任大，社会认同度低，护理队伍流动频繁。每年有超过25％的护理员流动或离职，人员缺岗率在15％以上，人难招、人难留的问题突出。三是专业人才缺乏。养老护理人员缺乏基本的护理知识、经验和技能。养老机构中需要的医生、护士、营养师、康复师、心理咨询师、社会工作师等专业人才招不进，留不住，专业人员职称评定等受到限制。专业化培训机制不健全，专业培训机构少，借助高职院校进行培训的举措没有形成，能够提供康复护理、医疗保健、精神慰藉、临终关怀等专业化养老服务的人才严重不足。
以上这些问题带有一定的普遍性。其中，养老服务供给结构、供给方式等，既有制度设计不合理、不完善的因素，也有执法不到位、政策不落实的因素。政府做事不少，但谋划不够、缺乏顶层设计；部门间合力不足，各项政策分散、零碎，难以真正形成制度和体系。同时，政府所制定的政策、提供的服务与民众的需求并不匹配，存在一定的资源错配现象，导致百姓满意度和评价不高；政府各部门在养老服务方面的热情、热度与企业参与度冷热不均同时并存。梳理十多年来的政策所带来的改变，虽然财政投入、养老观念、社会关注度有较大提高，企业有一定的参与热情，但是未改变的现象依旧存在。政策缺乏评估，养老服务专业化、职业化没有明显改善，重硬件建设、轻软件建设；重机构投入、轻居家服务的问题没有明显改善。
(原标题：孙洁：养老服务设施布局亟须解决五个问题)
来源：中国经济时报 作者孙洁,对外经济贸易大学保险学院副院长
